地域密着型（介護予防）サービス事業所等の各種申請・届出について(R6.4.1〜)
指定更新申請について
介護保険法により、地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービスを含む介護保険事業所の指定の効力について、原則6年間の有効期間が設けられています。
このため、事業を継続するためには、原則6年ごとに指定の更新申請を行う必要があり、有効期間が満了しても更新を行わない場合は指定の効力を失うこととなります。
つきましては、有効期間の満了が近づいている地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所は、指定更新の手続を行うようお願いします。
注意：介護保険法施行規則の一部改正（令和5年3月31日）により、各種届出に係る様式や添付書類が変更になっています。
提出期限
指定を受ける月の前々月の5日必着
（その日が閉庁日の場合は随時繰り上げ）
届出方法
持参又は郵送
提出部数…2部
1部は控えとして返却しますので、郵送の場合は返信用封筒を同封してください。
（提出先）
郵便番号642-8501 海南市南赤坂11番地
海南市役所 高齢介護課 指定・指導班
電子メール
提出が必要な文書及び資格証等をPDF化し、付表等その他の必要書類を添付して送信してください。なお、事業所の控えについては、申請書に受付印を押印の上、該当ページのみ電子メールにて返送いたしますので保管ください。
（提出先）
korei@city.kainan.lg.jp （海南市役所 高齢介護課）
注意：提出書類には従業者の個人情報が含まれることがありますので、電子メールで提出される場合は、十分ご注意いただき、送信した際はその旨を下記『お問い合わせ先』まで電話にてご連絡ください。
様式
異なる形式のファイルを複数掲載しておりますが、内容は同じです。
| 様式名 | 形式 | ||
|---|---|---|---|
| 様式第6号 | 指定更新申請書 | .(Excelファイル:30.4KB) | .(PDFファイル:140.2KB) |
| チェック用 | 指定更新申請に係る書類一覧 | ||
| 指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書 | (Word2016:15.5KB) | (PDF:69.7KB) | |
付表
異なる形式のファイルを複数掲載しておりますが、内容は同じです。
| 様式名 | 形式 | チェックリスト | ||
|---|---|---|---|---|
| 付表2-1 |
（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） |
.(Excelファイル:46.6KB) | .(PDFファイル:297KB) | .(Excelファイル:24.8KB) |
| 付表2-2 | （介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） | .(Excelファイル:51.4KB) | .(PDFファイル:332.4KB) | .(Excelファイル:24.7KB) |
| 付表3 | （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 | .(Excelファイル:36KB) | .(PDFファイル:173.3KB) | .(Excelファイル:29.8KB) |
| 付表4 | （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 | .(Excelファイル:26.6KB) | .(PDFファイル:143.7KB) | .(Excelファイル:29.8KB) |
| 付表6 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 | .(Excelファイル:32.5KB) | .(PDFファイル:188.4KB) | .(Excelファイル:32.3KB) |
|
付表7 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定に係る記載事項 | .(Excelファイル:25.3KB) | .(PDFファイル:131.2KB) | .(Excelファイル:23.5KB) |
| 付表8 | 看護小規模多機能型居宅介護の指定に係る記載事項 | .(Excelファイル:38.5KB) | .(PDFファイル:183.2KB) | .(Excelファイル:29.3KB) |
|
付表9 |
地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 |
.(Excelファイル:44.1KB) | .(PDFファイル:215.3KB) | .(Excelファイル:22KB) |
標準様式
異なる形式のファイルを複数掲載しておりますが、内容は同じです。
| 様式名 | 形式 | ||
|---|---|---|---|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
（介護予防）認知症対応型通所介護 | .(Excelファイル:305.3KB) | .(PDFファイル:294.7KB) |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | .(Excelファイル:219.6KB) | .(PDFファイル:1.9MB) | |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | .(Excelファイル:218.9KB) | .(PDFファイル:1.8MB) | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | .(Excelファイル:321.7KB) | .(PDFファイル:2.3MB) | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | .(Excelファイル:190.8KB) | .(PDFファイル:1.6MB) | |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | .(Excelファイル:221.1KB) | .(PDFファイル:1.9MB) | |
| 地域密着型通所介護 | .(Excelファイル:307.1KB) | .(PDFファイル:2.4MB) | |
| （参考） | 「従業者の勤務の体制及び形態一覧表」の必要項目一覧 | (PDF:379.5KB) | |
| 標準様式2 |
管理者経歴書 |
.(Excelファイル:17KB) | .(PDFファイル:84.2KB) |
| 標準様式3 |
平面図 |
.(Excelファイル:12.2KB) | .(PDFファイル:57.2KB) |
| 標準様式4 |
設備等一覧表 |
.(Excelファイル:13.4KB) | .(PDFファイル:57.9KB) |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | .(Excelファイル:11.5KB) | .(PDFファイル:52.4KB) |
| 標準様式6 | 誓約書 （事業別にシートが分かれています。） |
.(Excelファイル:24.6KB) | .(PDFファイル:43.4KB) |
| 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | .(Excelファイル:11KB) | .(PDFファイル:28.8KB) |
| 参考様式12 | 推進員名簿 | (EXCEL2016：10.9KB) | (PDF：89KB) |
|
参考様式15 |
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・病院等との連携体制及び支援体制の概要 | (EXCEL2016：12.7KB) | (PDF：74.8KB) |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、下記リンク先をご覧ください。
地域密着型サービス事業所等の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（R6.4.1～）
指定事項の変更届等について
介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）で定める事項に変更があったとき、または、事業所を廃止・休止・再開した時は、速やかに所定の書類を届け出てください。
提出期限
事業所の変更・再開の場合・・・変更・再開の10日後以内
事業所の廃止・休止の場合・・・廃止・休止の1カ月前まで
届出方法
持参又は郵送
提出部数…2部
1部は控えとして返却しますので、郵送の場合は返信用封筒を同封してください。
（提出先）
郵便番号642-8501
海南市南赤坂11番地 海南市役所 高齢介護課 指定・指導班
電子メール
提出が必要な文書及び資格証等をPDF化し、付表等その他の必要書類を添付して送信してください。なお、事業所の控えについては、届出書に受付印を押印の上、該当ページのみ電子メールにて返送いたしますので保管ください。
提出先：korei@city.kainan.lg.jp （海南市役所 高齢介護課）
注意：提出書類には従業者の個人情報が含まれることがありますので、電子メールで提出される場合は、十分ご注意いただき、送信した際はその旨を下記『お問い合わせ先』まで電話にてご連絡ください。
様式
異なる形式のファイルを複数掲載しておりますが、内容は同じです。
| 様式名 | 形式 | ||
|---|---|---|---|
| 様式第2号 | 変更届出書 | .(Excelファイル:24KB) | .(PDFファイル:124.2KB) |
| 変更届出書添付書類一覧 | .(PDFファイル:309.8KB) | ||
| 様式第3号 | 再開届出書 | .(Excelファイル:21.1KB) | .(PDFファイル:60.6KB) |
| 様式第4号 | 廃止・休止届出書 | .(Excelファイル:24KB) | .(PDFファイル:84.7KB) |
| 様式第5号 | 指定辞退届出書 | .(Excelファイル:22.4KB) | .(PDFファイル:66KB) |
業務管理体制の整備に関する届出について
平成21年5月1日施行の改正介護保険法により、介護サービス事業者（法人）は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられました。整備すべき業務管理体制は、指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じて定められており、事業者はその業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることとされました。
事業者が整備する業務管理体制
| 業務管理体制整備の内容 |
事業所数 1～19 |
事業所数 20～99 |
事業所数 100以上 |
|---|---|---|---|
|
法令遵守責任者の選任 |
必要 | 必要 | 必要 |
| 業務が法令に適合することを 確保するための規定の整備 |
不要 | 必要 | 必要 |
| 業務執行状況の監査 | 不要 | 不要 | 必要 |
注意：事業所等の数には、介護予防及び介護予防支援事業所を含みますが、みなし事業所は除いてください。
みなし事業所とは、病院等が行う居宅サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーション）であって、健康保険法の指定があったとき、介護保険法の指定があったものとみなされている事業所をいいます。
業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書の届出先
| 区分 | 届出先 |
|---|---|
|
指定事業所が3以上の地方厚生局管轄区域に 所在する事業者 |
厚生労働大臣 |
|
指定事業所が2以上の都道府県に所在し、かつ、 2以下の地方厚生局管轄区域に所在する事業者 |
主たる事業所の所在地の都道府県知事 |
| 指定事業所が同一指定都市内にのみ所在する事業者 | 指定都市の長 |
| 地域密着型（介護予防）サービスのみを行う事業者で、指定事業所が同一市町村内にのみ所在する事業者 |
市町村長 |
| 1から4以外の事業者 | 都道府県知事 |
以下に該当する場合に届出書を提出してください。
（1）平成21年5月1日以降に事業を行っているすべての事業者（法人）が届出をする必要があります。ただし、みなし指定を受けた保険医療機関は除きます（すでに届出を行っている事業者は、下記（2）及び（3）に該当する場合を除いて、再度届出する必要はありません。）。
（2）事業所等の指定等により事業展開地域が変更し、届出先区分の変更が生じた場合、変更前の行政機関及び変更後の行政機関に届出をする必要があります。
（3）届出事項に変更があった場合に届出をする必要があります。ただし、事業所等の数に変更が生じても整備する事業管理体制が変更されない場合や法令遵守規程の字句の修正等業務管理体制に影響を及ぼさない軽微な変更の場合は、届出の必要はありません。
届出方法
下記まで持参又は郵送で2部提出してください。
1部は控えとして返却しますので、郵送の場合は返信用封筒を同封してください。
郵便番号642-8501
海南市南赤坂11番地 海南市役所 高齢介護課 指定・指導班
届出様式
異なる形式のファイルを複数掲載しておりますが、内容は同じです。
| 届出が必要となる事由 | 様式 |
記入要領・記入例 |
|---|---|---|
|
業務管理体制の整備に関して届け出る場合又は |
(Word2016:23.9KB) | (PDF:351.6KB) |
| 届出事項に変更があった場合 | (Word2016:19.4KB)) | (PDF:304.8KB) |
業務管理体制に係る事業者（法人）番号一覧表（令和6年4月1日現在）
業務管理体制に係る事業者（法人）番号一覧表(PDFファイル:35.2KB)
宿泊サービスの実施に関する届出
海南市内の地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護の事業所が宿泊サービスを実施する場合は海南市への届出が必要です。宿泊サービスの開始、届出内容の変更、休止・廃止の際は、次のとおり届け出てください。
提出期限
開始届：事業開始前
変更届：変更後10日以内
休止・廃止届：休廃止の1月前まで
様式
異なる形式のファイルを複数掲載しておりますが、内容は同じです。
指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書(Excelファイル:19.7KB)
(PDFファイル:113.2KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
-
くらし部 高齢介護課 指定・指導班
郵便番号：642-8501
海南市南赤坂11番地
電話：073-483-8764
ファックス：073-483-8769
メール送信：korei@city.kainan.lg.jp
更新日：2025年01月20日